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    腹腔鏡手術切除與腹腔鏡微波消融治療肝血管瘤的療效比較
    來源: 發布時間:2022-07-27 點擊量: 793

    【摘要】目的比較腹腔鏡手術切除術與腹腔鏡微波消融術這兩種術式治療肝血管瘤的療效。方法回顧分析自2016年6月至2019年6月湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院肝血管瘤患者46例病例資料,按術式分為腹腔鏡手術切除術組(A組)和腹腔鏡微波消融術組(B組),A組18例,B組28例。從手術時長、術中出血量、住院時間、術后肝功能恢復等方面比較A組和B組對肝血管瘤的療效。結果與A組相比,B組在縮短手術時長(t=2.797,P=0.008)、降低出血量(t=3.253,P=0.005)、減少住院時間(t=2.065,P=0.045)方面有明顯優勢。術后第1天ALT、AST水平B組高于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。術后第3天ALT、AST水平,術后第1天及第3天總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平,術后并發癥發生率,腫瘤復發率,兩組差異無統計學意義(P>0.05)。結論腹腔鏡微波消融術安全可行,療效明確,值得臨床推廣。

    【關鍵詞】肝血管瘤;腹腔鏡;微波消融;療效

    肝血管瘤在中年女性中最為多見[1-2],多數生長緩慢,尚未有惡性病變的報道[3]。確切的發病機制仍未明確,大多數患者可能是先天性血管畸形病變引起的[4]。瘤體較小時無臨床癥狀,僅需觀察。但瘤體較大時則可能出現各種癥狀和體征,包括上腹不適、腹脹、噯氣、腹痛等,可同時合并有出血、黃疸、血小板減少、纖維蛋白原減少等[5]。目前對于肝血管瘤的治療,手術切除與微波消融在臨床上應用較為廣泛[6]。

    隨著腹腔鏡技術的迅猛發展,微創技術治療肝血管瘤越來越受到臨床醫師的認可,而隨之產生的術式———腹腔鏡肝血管瘤手術切除、腹腔鏡肝血管瘤微波消融術,也不斷地在臨床上得到應用。本研究統計了醫院46例患者的臨床及隨訪資料,現報告如下。

    資料與方法一、病例來源和納入排除標準回顧性分析自20166月至20196月襄陽市第一人民醫院肝血管瘤患者46例病例資料,按手術方式分為腹腔鏡手術切除術組(A組)和腹腔鏡微波消融術組(B組),A18例,B28例。納入標準:經影像學(如彩超、CT、MRI)及臨床診斷為肝血管瘤患者;年齡>18歲的單發或多發肝血管瘤患者;依從性良好,對本研究表示知情同意。排除標準:患有肝炎、肝硬化等肝臟疾;合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病或精神;接受了其他有關治療,可能對本研究效應指標造成影響。本研究已通過湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院倫理委員會審查(批件號:2019KYLL00706)。

    二、手術方法

    (一)A組為腹腔鏡手術切除術組消毒鋪巾后建立CO2氣腹。取頭高腳低位,腹腔鏡探查腹腔內大體情況后,據腹腔內情況決定肝切除方式。切除方式有非解剖性肝切除與解剖性肝切除兩種。非解剖性肝切除一般用于病灶位于肝臟表面或病灶為外生型的患者,采用Pringle法間歇性阻斷第一肝門入肝血流,或在不阻斷入肝血流情況下,在距腫瘤約1cm處的肝臟表面切開肝實質,至深部沿瘤體包膜與周圍正常肝組織之間的間隙將瘤體仔細剝離切除。解剖性肝切除則適用于病灶范圍偏大,位置較深,累及整個肝葉/段的患者,先是解剖出預切除肝葉/段的G1isson蒂,再區域性阻斷入肝血流,用電刀劃出預定線,沿預定線進行肝實質的離斷和切除。瘤體切除后取出送病檢,肝斷面予以電凝止血,據術中創面止血效果決定腹腔是否放置引流管。最后將各切口縫合。

    (二)B組為腹腔鏡微波消融術組取仰臥分腿位,消毒鋪巾后建立CO2氣腹,腹腔鏡探查腹腔內大體情況后,松解血管瘤與周圍組織的粘連,鈍性分離出肝臟。分離肝門后置入棉線套入肝門阻斷管,備用阻斷肝門,向膈下注入腹腔沖洗液,隔離肝血管瘤與膈肌。阻斷肝門并記時,切開穿刺點處皮膚,在腹腔鏡直視下,用冷循環微波刀刀頭從肝表面消融致血管瘤塌陷,再由穿刺點斜行進針直達肝內包塊,可選擇不同穿刺點、不同角度穿刺消融。消融結束后,停止冷循環,逐漸拔出刀頭,穿刺點加壓包扎。

    三、隨訪采用來院復查或電話隨訪的方式隨訪。共52例患者納入研究,A20例,B32例,A2例失訪,B4例失訪,最終本研究納入46例患者(A18例,B28例)。隨訪時間為612個月,平均(1161±0802)月四、統計學處理采用SPSS260統計分析軟件,計量資料用平均值±標準差(x■±s)表示,采用t檢驗;計數資料采用比或率,用χ2檢驗或者Fisher精確概率計算。P005為差異有統計學意義。結果一、基線資料的對比分析分析顯示兩組患者在年齡、性別、BMI、腫瘤直徑、吸煙史、飲酒史及膽結石、高血壓、糖尿病病史上的差異無統計學意義(P005),具有可比性。二、手術相關效應指標比較比較手術時長、術中出血量、術后住院時間這三項指標,詳見表1。B組的手術時長、術中出血量、術后住院時間均明顯低于A組,差異有統計學意義(P005)。

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    三、肝功能變化效應指標比較比較丙氨酸氨基轉移(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、間接膽紅素(IBil)、直接膽紅素(DBil)這五項指標術前、術后變化,詳見表2。兩組患者的術前指標(ALT、AST、TBil、IBil、DBil)差異均無統計學意義(P005),具有可比性。而術后指標中,TBil、IBil、DBil兩組的差異無統計學意義(P005),B組的ALTAST術后第1天水平高于A組,差異有統計學意義(P005)。兩組的ALTAST術后第3天均逐漸回復至正常水平,差異無統計學意義(P005)。

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    四、術后并發癥發生率效應指標比較比較感染發生率、腹腔出血發生率、膽漏發生率、血紅蛋白尿發生率、腎功能損傷發生率這五項指標。兩組術后均未發生腹腔出血、膽漏或腎功能損傷。A組出現了1例術后切口感染,予以抗感染、切口清潔換藥等措施后治愈。B組出現了2例術后血紅蛋白尿,予以保守治療后治愈。但兩者的感染發生率、血紅蛋白尿發生率的差異均無統計學意義(P005)。

    五、遠期療效效應指標比較比較術后半年復發率、術后1年復發率這兩項指標。術后半年兩組均未出現復發、術后1B組出現例復發。討論盡管肝血管瘤的治療方式多種多樣,但在手術適應證、治療方式的選擇等方面,目前尚無統一規范,存在著爭議[7]。在手術適應證方面,如今大多數研究將瘤體大小及臨床癥狀的有無作為肝血管瘤的指征參考[8-10]。在治療方式的選擇方面,肝血管瘤的手術切除到如今仍被認為是療效最為確切的首選方式[11-12]。微波消融術治療肝血管瘤最初應用于臨床時,其產生的一系列并發癥引起了人們對其療效的質疑[13]。但隨著腹腔鏡技術和微波技術的發展及臨床經驗的積累,越來越多的防范腹腔鏡微波消融術后并發癥的方法被發現并應用于臨床,腹腔鏡微波消融術后并發癥的發生率越來越低。比如可通過術中間歇性肝門阻斷、圍手術期保證液體入量并堿化尿液等措施可最大程度地減輕對腎臟的損害,降低溶血相關并發癥發生率等。蔡熊等[14]回顧分析了56例肝血瘤微波消融術后患者,采用上述方法,血紅蛋白尿發生率降至179%,未出現腎功能不全。與之對應,腹腔鏡微波消融治療肝血管瘤的手術指征不斷放寬,其術后療效也在逐漸改善。劉磊、王瑞官等[15-16]隨訪了多例行腹腔鏡微波消融術的肝血管瘤患者,提示腹腔鏡微波消融術對治療肝血管瘤有確切療效。本研究也進一步證實了這一點。通過本次研究發現,腹腔鏡微波消融術組的手術時長、術中出血量、術后住院時間均優于腹腔鏡手術切除術組。術后第1ALT、AST水平高于腹腔鏡手術切除術組,這可能是由于微波消融術存在局部熱擴散,對周圍肝細胞損傷較大。但術后3天后兩者水平無明顯差異,這可能是由于腹腔鏡微波消融術操作簡便,對肝臟創傷小,有利于患者術后恢復。國內尚未有關于兩術式術后膽紅素變化的報道,本研究顯示兩術式術后膽紅素無明顯變化,進一步佐證了兩術式的安全性。而術后并發癥發生率與腫瘤復發率,兩組無明顯差異。對于腹腔鏡微波消融術治療肝血管瘤,筆者的體會是:該術式將腹腔鏡技術與微波消融術結合,使其又多了腹腔鏡的諸多相關優勢。例如:借助腹腔鏡可以很大程度上擴寬腹腔探查范圍,有利于從整體上把握腹腔內情況。通過建立人工氣腹,可拉開肝血管瘤與鄰近臟器的距離,增大操作空間,也可腹腔鏡直視下分離瘤體與周圍組織粘連、向重要臟器(如膈。┲車鷩姙⑸睇}水等方式保護周圍臟器。在腹腔鏡直視下可以及時發現出血并處理。肝血管瘤患者多為女性,對腹部具有較高的美容需求,運用腹腔鏡技術可以減少手術瘢痕。然而,本研究也存在一些局限性。首先,本研究屬于回顧性分析,后續需進一步的研究,如需開展前瞻性、隨機性對照試驗以提供可靠研究結論。其次,這項研究是在單一機構進行的,多中心研究會更具說服力,后續需進行更多多中心、大樣本的研究以更好地指導臨床實踐。

    綜上所述,與傳統的手術切除相比,腹腔鏡手術切除與腹腔鏡微波消融術兩者都體現了微創的優勢,遠期療效相近,而近期療效腹腔鏡微波消融術更優,具體采用何種術式應根據患者的具體情況而定。而腹腔鏡微波消融術有著創傷小、出血量少、術后并發癥少、恢復快等諸多優勢,具有良好的研究價值及發展前景。


    參 考 文 獻 

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