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    超聲造影評價微波消融子宮腺肌病的療效及應用價值
    來源: 發布時間:2020-02-17 點擊量: 3008

    引言

    超聲引導下經皮穿刺微波消融(Percutaneous Microwave Ablation,PMWA)治療是一種微創治療方法,已經臨床應用于多部位實體腫瘤治療,PMWA治療子宮腺肌病經臨床證明安全、已操作、省時、可使病灶有效縮小[1],其治療成功與否的關鍵在于瘤體病灶病變組織被原位熱凝固滅活而達到有效消融。因此判斷病灶是否有效消融至關重要,超聲造影(Contrast-Enhanced Ultrasonography,CEUS)作為評價組織血流灌注的影像學檢查,已經作為評價腫瘤微波消融和射頻消融效果的手段,表現為消融后病灶發生凝固性壞死形成的無增強區[2-3]。本研究應用超聲引導下經皮微波消融技術對31例子宮腺肌病患者進行治療,分析PMWA治療前后病灶CEUS圖像特征,對比分析 PMWA治療后CEUS和增強MRI圖像所示有效消融區體積,評價PMWA治療子宮腺肌病的臨床效果及并發癥,達到探討CEUS 在微波消融子宮腺肌病術后評價消融范圍的準確性及安全性的目的。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2013年9月~2015年11月在山東省聊城市腫瘤防治院超聲診療中心就診,經超聲檢查和增強 MRI確診為子宮腺肌病且自愿行PMWA治療的31例患者,年齡34~51歲,平均年齡(43.7±5.2)歲,其中痛經患者31例,月經過多患者25例。納入標準:①育齡期婦女,無生育要求;②有明顯月經失調(主要表現為月經量過多、經期延長)、痛經及貧血等癥狀,無圍絕經期癥狀;③術前影像學檢查示子宮肌層厚度>3 cm;④PMWA之前未接受過高強度聚焦超聲(High Intensity Focused Ultrasound,HIFU)和子宮動脈栓塞等介入治療;⑤無盆腔炎癥;⑥術前均經患者書面知情同意。排除標準:①有心腦肝等重要臟器疾;②有惡性腫瘤及血液疾;③宮頸脫落細胞超薄涂片TCT提示宮頸早期惡性病變者;④有MRI檢查的禁忌癥。超聲引導下經PMWA治療子宮腺肌病已經本院倫理委員會同意。

    1.2 儀器與方法

    采用南京億高雙源微波消融治療儀,頻率2450 MHz,功率40~120 W。水冷式循環低桿溫15G微波天線,前端微波輻射部長1.1 cm。超聲儀為GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率3.5~5.5 MHz,配有穿刺引導架和低機械指數造影。核磁共振采用GE1.5T MR 檢查設備。

    治療操作過程:患者取平臥位,術前常規超聲及CEUS檢查全面掃查觀察子宮腺肌病位置、邊界、形態、內部回聲等,測量病灶大小,彩色多普勒血流顯像(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)觀察子宮腺肌病血流信號;根據超聲探測結果設計腹壁合適穿刺點和進針路線。常規消毒下腹部術區,1%利多卡因局麻穿刺點皮膚,常規消毒鋪巾,1%利多卡因局麻,靜脈鎮痛,根據病灶大小選擇消融針數量(>5 cm選擇雙針),超聲引導下將微波消融針經皮刺入病灶,打開微波消融儀,病灶內出現氣化的高回聲范圍并逐漸擴大。輸出功率設定為60W,根據病灶大小設定消融時間,靠近漿膜層的,當高回聲達到漿膜下緣0.3 cm時停止消融[3],為確保病灶周圍組織器官不受熱損傷,術中密切監測熱場高回聲范圍。術中靜脈鎮痛(輸液管中加用舒芬太尼滴注),全程心電監護儀監測患者呼吸、血壓、心電圖及血氧飽和度。

    1.3 研究方法

    術前常規超聲、CEUS及MR全面觀察病灶位置、內部及周圍血流情況及大小。微波消融治療前及治療后1~2 d分別行CEUS,生理鹽水 5.0 mL快速注入SonoVue造影劑瓶內,振搖,經靜脈團注 2.4 mL混懸液,接著快速推注生理鹽水 5.0 mL,測量微波消融術后無灌注區的上下徑(長)、前后徑(寬)及左右徑(高);微波消融治療前和治療后1~2 d行常規 MRI 檢查及增強掃描,常規進行T1及 T2 加權像橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描,然后通過肘靜脈勻速注射馬根維顯造影劑(劑量0.l mmol/kg),做矢狀面及橫軸面T1加權像增強掃描,于PMWA術后測子宮腺肌病病灶無增強區矢狀面的最大長徑 (長)、前后徑(寬)、橫斷面上最大橫徑(高)[4],根據公式體積 V=4/3πR3(R=平均半徑)計算CEUS和增強MRI所示無灌注區體積。

    臨床效果及消融后觀察:比較治療前1~2 d及治療后3、6個月評價痛經程度。痛經評分采用問卷調查患者自我評價10分法[5]:1~2分:無明顯痛經癥狀;3~4分:輕度痛經,可以耐受疼痛,不影響生活和睡眠;5~6分:中度痛經,不能忍受疼痛,影響睡眠;7~8分:重度痛經,必須使用止痛藥,嚴重干擾睡眠;9~10分:痛經劇烈不能忍受,伴有嘔吐,影響正常生活與工作。統計治療后3個月及6個月血紅蛋白濃度。以下為微波消融療效評定標準[6-9]: ①完全緩解,微波消融后復查時疼痛評分0分,痛經完全消失 ;②治療效果非常顯著,復查時疼痛評分下降4分及以上,雖然疼痛未完全減輕,但是明顯緩解 ;患者非月經期血紅蛋白濃度達正常水平或較微波消融前升高3 g/L以上 ;③治療效果顯著,復查時疼痛評分下降4分以下,痛經部分緩解 ;患者非月經期血紅蛋白濃度較微波消融前升高2 g/L以上;④治療有效,患者非月經期血紅蛋白濃度較微波消融前升高1 g/L;⑤治療無效,微波消融后復查時與消融前痛經評分無明顯變化;⑥加重,微波消融后復查時痛經分值較治療前升高。

    觀察患者PMWA術中及術后有無疼痛、皮膚灼傷、出血及盆腔積液、陰道排液、盆腔感染、子宮破裂、子宮內膜大面積熱損傷等并發癥。

    1.4 統計學處理

    采用 SPSS 19.0進行統計學分析,PMWA治療術后CEUS圖像所示子宮腺肌病無灌注區的長、寬、高及增強MRI圖像測量子宮腺肌病無增強區的長、寬、高數據以(x-±s)表示,CEUS和增強 MRI測量的有效消融灶體積比較采用原始數據的配對t檢驗。

    2 結果

    2.1 PMWA治療子宮腺肌病前后CEUS表現及對消融效果的

    評價

    微波消融治療前,CEUS初期表現:25例子宮腺肌病病灶表現為病灶與子宮實質整體同步增強狀態,6例子宮腺肌病病灶表現為造影劑從病灶周圍向中央漸進緩緩填充;CEUS峰值表現:31例子宮腺肌病病灶表現為與宮壁分界不清,呈不均勻高增強;CEUS晚期表現:31例子宮腺肌病病灶表現為不均勻的低增強。微波消融治療后,CEUS示子宮腺肌病有效消融區無造影劑填充,呈邊緣毛糙的無增強,病灶后方邊界顯示不清晰。微波消融治療子宮腺肌病前后CEUS 表現,見圖1。其中4例子宮腺肌病病灶消融治療后即刻行CEUS,顯示仍有部分病灶強化,測量子宮腺肌病病灶仍強化部分>0.5 cm以上,對其中2例子宮腺肌病病灶即刻補充治療,另外2例因子宮后位,周圍腸管遮擋進針路徑,故未行補充治療。微波消融治療前增強MRI表現為子宮腺肌病病灶明顯增強,微波消融治療后病灶有效消融區未見增強。測量微波消融后CEUS與增強MRI所示有效消融區體積分別為:(49.4±29.8)cm3、(49.2±30.4)cm3,微波消融后CEUS和增強MRI所示有效消融區體積比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

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    圖1 子宮腺肌病PMWA術前及術后CEUS表現

    注:a.子宮腺肌病微波消融治療前,CEUS灌注峰值時病灶呈 不均勻高增強;b.子宮腺肌病微波消融治療前,CEUS晚期 病灶呈不均勻低增強;c.子宮腺肌病微波消融消融治療后, CEUS示病灶無增強,邊緣毛糙。

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    2.2 PMWA治療子宮腺肌病臨床效果

    評價31例患者PMWA 微波消融治療前痛經評分為(7.4±1.3)分,微波消融治療后3個月痛經評分下降到(3.7±1.2)分 ;微波消融 治療前患者非月經期血紅蛋白濃度為(90.9±18.9)g/L,微波消融治療后3個月患者非月經期血紅蛋白濃度為(106.0±10.9)g/L,微波消融治療后6個月患者非月經期血紅蛋白濃度為(121.2±7.2)g/L。

    2.3 并發癥

    31例患者PMWA術中生命體征平穩,未出現惡心、嘔吐等麻醉副作用,術中嚴格無菌操作未發生盆腔感染,未見出血及盆腔積液,無陰道黏膜燙傷,無子宮破裂及子宮內膜大面積熱損傷等嚴重并發癥發生。其中22例患者在PMWA治療后發生穿刺點及消融區疼痛,14例患者服用常規止疼藥一次,另外8例患者可以耐受治療后的疼痛,故未做特殊處理,8 h后22例患者疼痛癥狀均緩解 ;10例患者發生不同程度的陰道排液,其中1例為血性分泌物,2~11 d后,10例患者陰道流液現象自行消失。31例患者均未發生和造影劑相關的不良反應。

    3 討論

    子宮腺肌病是育齡期女性生殖系統常見病之一,是由于子宮內膜腺體和間質異位到子宮肌層并在其中彌漫性生長,臨床表現為子宮增大、月經失調(主要表現為月經量過多、經期延長)、痛經及貧血等癥狀[10-12]。子宮腺肌病傳統治療方法為藥物治療和手術治療,但藥物不能根治病灶,而且藥物治療的副作用使患者無法堅持用藥,子宮切除可徹底清除病灶,但不適用于未生育患者,且手術創傷大,術后恢復慢。目前超聲引導下PMWA等微創或無創保守治療已成為首選治療方法。聲諾維是第二代超聲微泡造影劑,其內含高密度的惰性氣體六氟化硫,穩定性好,能產生較強的諧波信號,可以獲取較低噪聲的實時諧波圖像,CEUS在腫瘤的檢出和定性診斷中,以及腫瘤熱療后的效果評價中已廣泛應用[13]。但是以往CEUS評價PMWA治療子宮腺肌病的消融效果、應用價值及臨床療效,探討CEUS在微波消融子宮腺肌病術后評價消融范圍的準確性及安全性的報道較少。

    本研究對31例行PMWA的子宮腺肌病病例進行分析,CEUS與增強MRI在消融后所示無強化體積差異沒有統計學意義(t=0.285,P=0.778)。另外,本研究中提到的4例子宮腺肌病病灶在同一治療中第一次消融完成后,即刻超聲造影顯示消融區有殘存病灶,其中 2例測量有效消融區體積分別為:38.0 cm3、32.3 cm3,立即補充消融,術后1~2 d CEUS示有效消融區體積分別為 42.4 cm3、35.1 cm3,消融效果滿意,另外2例因后位子宮,病灶前方有腸管遮擋,無進針路徑,因此未行補充消融。作者認為采用CEUS評價病變消融效果及時和直觀。

    子宮腺肌病PMWA術中密切監測熱場高回聲范圍,術后子宮周圍膀胱、腸管等器官均發生病理形態學損害,確保安全的基礎上,緩解了患者的痛經、貧血等癥狀。31例子宮腺肌病患者PWMA治療術后3個月復查時痛經評分較術前下降1~6分,其中19例子宮腺肌病患者 PMWA治療后較治療前痛經評分下降4分以上,12例子宮腺肌病患者PMWA治療后較治療前痛經評分下降1~4分,提示31例子宮腺肌病患者微波消融治療有效[14]。因本研究樣本量有限,僅統計PWMA術后3個月及6個月患者非月經期的血紅蛋白濃度,術后3個月及6個月患者非月經期的血紅蛋白與治療前相比明顯好轉(P<0.05),提示貧血癥狀明顯改善,PMWA治療效果有效。本研究中31例子宮腺肌病行PMWA治療術后,10例患者自述出現陰道流液現象,大多為淡粉色、咖啡色或洗肉水樣液體,考慮為消融病灶液化壞死后的排出[15],其中1例患者自述為血性分泌物,考慮為微波消融術中內膜受消融刺激后的反應[15-16],對10例陰道流液患者均未做特殊處理,2~11d后陰道流液或流血現象均消失。術中多數患者發生穿刺點及消融區疼痛,這些反應為PWMA術中常見的不良反應,與聲諾維造影劑的使用無關,表明PMWA治療子宮腺肌病術中,CEUS檢查評價消融效果安全性好。

    綜上所述,PMWA治療子宮腺肌病效果顯著,CEUS可以安全并且準確地評價PMWA術后消融范圍,值得臨床應用。


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